Liệu pháp thiết bị cho suy tim — Foshan Chancheng Hospital

Suy tim không phải là một bệnh riêng lẻ, mà là con đường chung cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch — bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim và rối loạn nhịp kéo dài. Hai vấn đề chi phối: tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu cơ thể, và máu ứ lại gây sung huyết ở phổi (khó thở) cùng sung huyết toàn thân (phù chân, ứ dịch). Các triệu chứng điển hình gồm khó thở, giảm khả năng gắng sức, thức giấc ban đêm vì nghẹt thở, mệt mỏi và chán ăn. Việc chăm sóc được định hướng theo phân độ chức năng NYHA I–IV của Hiệp hội Tim mạch New York và theo phân suất tống máu thất trái (LVEF).

Chăm sóc hiện đại cho suy tim kết hợp liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) — nền tảng gồm các thuốc tác động lên hệ thần kinh-nội tiết và chuyển hóa — kết hợp với các liệu pháp thiết bị được mô tả bên dưới. Tất cả khuyến cáo trên trang này tuân theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mới nhất của Trung Quốc cùng các bằng chứng quốc tế lớn như các thử nghiệm COAPT và FIX-HF-5C.

Lộ trình điều trị suy tim

Với bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (suy tim giảm EF), bước đầu tiên luôn là tối ưu hóa liệu pháp nội khoa: phối hợp ARNI/ACEI/ARB, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và thuốc ức chế SGLT2, cùng lợi tiểu khi có ứ dịch. Khi triệu chứng kéo dài dù đã dùng liệu pháp nội khoa dung nạp tốt nhất trong ít nhất ba tháng, liệu pháp thiết bị sẽ được cân nhắc.

Tùy theo kiểu điện học của tim và mức độ tiến triển của bệnh, ê-kíp tim mạch có thể khuyến cáo máy khử rung cấy ghép để dự phòng đột tử, thiết bị tái đồng bộ để điều chỉnh nhịp đập, bộ điều biến co bóp cho tim có QRS hẹp, hoặc — ở giai đoạn cuối — bơm cơ học (LVAD) hoặc ghép tim. Lựa chọn đúng luôn được cá nhân hóa.

Máy phá rung và đồng bộ tim cấy ghép (ICD)

Theo dõi nhịp liên tục giúp ngăn chặn các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng trước khi trở thành tử vong.

ICD là một thiết bị nhỏ được cấy dưới da, với một hoặc nhiều điện cực đặt trong tim. Thiết bị theo dõi nhịp tim liên tục và nếu phát hiện nhịp nhanh hoặc rung thất, sẽ phát một cú sốc được canh thời gian chính xác hoặc kích thích nhanh để khôi phục nhịp bình thường — ngăn ngừa đột tử do tim (SCD). Một phiên bản mới hơn, EV-ICD (ICD ngoài mạch) đặt điện cực bên ngoài tim và mạch máu.

Ai phù hợp

Dự phòng thứ phát (Nhóm I, mức A): người sống sót sau ngừng tim do nhịp nhanh hoặc rung thất, hoặc bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài kèm huyết động không ổn định.

Dự phòng tiên phát (Nhóm I, mức A): bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ sau hơn 40 ngày kể từ nhồi máu cơ tim, với phân suất tống máu ≤35% và triệu chứng NYHA độ II–III; hoặc bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ với phân suất tống máu ≤35% sau ít nhất ba tháng tối ưu hóa liệu pháp nội khoa và triệu chứng NYHA độ II–III.

Không khuyến cáo (Nhóm III, mức C): suy tim giai đoạn cuối NYHA độ IV với thời gian sống còn hạn chế, khi ICD sẽ không cải thiện kết quả.

Điều kiện tiên quyết: ICD chỉ được cân nhắc sau ít nhất ba tháng tối ưu hóa liệu pháp nội khoa, khi thời gian sống thêm dự kiến trên một năm và phân suất tống máu vẫn ≤35%. Thuốc chẹn beta là thuốc chống loạn nhịp duy nhất được chứng minh làm giảm đột tử trong suy tim giảm phân suất tống máu (Nhóm I, mức A).

Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)

Tái đồng bộ hóa nhịp tim kém đồng bộ bằng kích thích hai thất.

CRT sử dụng ba điện cực — ở nhĩ phải, thất phải và thông qua xoang vành, thất trái — để tái đồng bộ hóa sự co bóp của thất trái bị giãn và kém phối hợp. Điều này cải thiện hiệu quả bơm máu và triệu chứng. Thiết bị CRT-D cung cấp thêm khả năng phá rung cho những bệnh nhân cũng cần ICD.

Chỉ định (nhịp xoang, phân suất tống máu ≤35%, suy tim có triệu chứng)

Thời gian QRS từ 150 ms trở lên kèm block nhánh trái (LBBB): Nhóm I, mức A
Khoảng QRS từ 150 ms trở lên không kèm block nhánh trái: Nhóm IIa, mức A
Khoảng QRS 120–149 ms kèm block nhánh trái ở nữ giới: Nhóm I, mức A
Khoảng QRS 120–149 ms kèm block nhánh trái ở nam giới: Nhóm IIa, mức B
Rung nhĩ với phân suất tống máu ≤50%, kiểm soát nhịp thất bại, đốt nút nhĩ-thất kết hợp CRT: Nhóm IIa, mức B

CRT không được khuyến cáo khi khoảng QRS dưới 130 ms (Nhóm III, mức A). Thời gian sống thêm dự kiến trên một năm sẽ được đánh giá trước khi cấy ghép, và CRT-D được cân nhắc khi bệnh nhân đáp ứng cả tiêu chí CRT và ICD.

Điều biến co bóp cơ tim (CCM)

Lựa chọn mới hơn cho bệnh nhân có khoảng QRS quá hẹp để áp dụng CRT.

CCM truyền các tín hiệu điện cao thế, kéo dài vào vách liên thất phải trong thời kỳ trơ tuyệt đối của tim. Không giống kích thích thông thường, CCM không làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim; ngược lại, nó tăng cường co bóp và đảo ngược quá trình tái cấu trúc bất lợi. Việc cấy ghép tương tự máy tạo nhịp tiêu chuẩn và có độ an toàn tốt.

Ai được giúp đỡ

Khoảng QRS hẹp (dưới 130 ms) và không thích hợp với CRT
Phân suất tống máu từ 25% đến 45%
Triệu chứng kéo dài dù đã tối ưu hóa liệu pháp nội khoa
Từ 18 tuổi trở lên

Nghiên cứu FIX-HF-5C đã xác nhận CCM cải thiện mức tiêu thụ oxy đỉnh, khoảng cách đi bộ sáu phút và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim. Phương pháp đã đạt chứng nhận CE và đang được triển khai tại Trung Quốc; đây là liệu pháp mới chưa nằm trong khuyến cáo chính thức năm 2024 của Trung Quốc.

Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)

LVAD là một bơm cơ học nối đỉnh thất trái với động mạch chủ, đảm nhận một phần hoặc toàn bộ công việc bơm máu của tim trái. Thiết bị được dùng trong suy tim giai đoạn cuối như một phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn (Nhóm IIa, mức B).

Chỉ định

Sau tối ưu hóa liệu pháp nội khoa, triệu chứng nặng kéo dài hơn hai tháng kèm ít nhất một trong các tiêu chí: phân suất tống máu dưới 25% và mức tiêu thụ oxy đỉnh dưới 12 ml·kg⁻¹·min⁻¹; từ ba lần nhập viện trở lên do suy tim không có yếu tố khởi phát rõ ràng trong 12 tháng qua; phụ thuộc thuốc tăng co bóp tĩnh mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn ngắn hạn; hoặc suy giảm chức năng thận/gan tiến triển, suy mòn do tim, hoặc tăng áp phổi type 2 do giảm tưới máu.

Bệnh nhân suy thất phải nặng hoặc hở van ba lá nặng thường bị loại trừ. Tỷ lệ sống còn với LVAD dòng liên tục thế hệ thứ ba từ treo hoàn toàn đạt khoảng 84,5% sau hai năm; LVAD ly tâm nội địa dùng từ treo («Rocket Heart») đã ghi nhận tỷ lệ sống còn 96% sau 90 ngày mang bơm.

Sửa van mép-nối-mép qua ống thông (TEER / MitraClip)

Phương pháp ít xâm lấn để điều trị hở van hai lá thứ phát mà không cần mổ tim hở.

TEER sử dụng ống thông để kẹp các lá van hai lá lại với nhau, làm giảm tình trạng hở van (rò rỉ) trong bệnh lý van hai lá thứ phát (chức năng). Thủ thuật được thực hiện qua tĩnh mạch thay vì mở xương ức, nên phù hợp với bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

Chỉ định cho hở van hai lá thứ phát (phải đáp ứng tất cả)

Hở van hai lá từ trung bình-nặng trở lên
Triệu chứng NYHA III/IV sau 1–3 tháng tối ưu hóa liệu pháp nội khoa (hoặc CRT)
Phân suất tống máu từ 20% đến 50%
Đường kính cuối tâm thu thất trái từ 70 mm trở xuống
Áp lực tâm thu động mạch phổi từ 70 mmHg trở xuống
Không có rối loạn chức năng thất phải đáng kể hoặc hở van ba lá nặng
Nguy cơ phẫu thuật cao hoặc có chống chỉ định, với giải phẫu van phù hợp
Thời gian sống thêm dự kiến trên một năm

Thử nghiệm COAPT cho thấy, trên nền liệu pháp nội khoa tối ưu, MitraClip kết hợp thuốc — so với chỉ dùng thuốc — làm giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện do suy tim trong hai năm và tử vong do mọi nguyên nhân, tạo thành bằng chứng cốt lõi cho khuyến cáo Nhóm IIa, mức B. Nếu có bệnh mạch vành, tái tưới máu phẫu thuật (bắc cầu mạch vành kết hợp phẫu thuật van hai lá) được ưu tiên hơn TEER đơn thuần.

Điều kiện tiên quyết: liệu pháp nội khoa và/hoặc CRT phải được tối ưu hóa trước trong 1–3 tháng để xác nhận tình trạng hở van và triệu chứng vẫn còn, tránh can thiệp quá sớm.

TAVR và các thiết bị hỗ trợ khác

Giải quyết các nguyên nhân có thể đảo ngược và hỗ trợ trái tim từ mọi góc độ.

Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR)

Trong suy tim kèm hẹp van động mạch chủ nặng — một nguyên nhân có thể đảo ngược — can thiệp van động mạch chủ (TAVR hoặc thay van phẫu thuật) được khuyến cáo để giảm tử vong và cải thiện triệu chứng (Nhóm I, mức B). Hẹp van động mạch chủ luôn cần được đánh giá và điều trị tích cực.

Các thiết bị và liệu pháp khác

Ghép tim — phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho suy tim giai đoạn cuối khi không còn lựa chọn nào khác (Nhóm I, mức C).
Siêu lọc — loại bỏ dịch có kiểm soát trong quá tải dịch và kháng lợi tiểu ở suy tim cấp (Nhóm IIa, mức B).
CardioMEMS — cảm biến không dây đo áp lực động mạch phổi cho phép theo dõi từ xa và giảm tái nhập viện; đã dùng ở nước ngoài và đang được áp dụng tại Trung Quốc.
CPAP — thở áp lực dương liên tục cho suy tim kèm ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Nhóm IIb, mức B).
Thông khí servo — không khuyến cáo trong suy tim giảm phân suất tống máu kèm ngưng thở khi ngủ trung ương, vì làm tăng tử vong (Nhóm III, mức B).

Lựa chọn liệu pháp phù hợp

Quyết định có cấu trúc và cá nhân hóa sau liệu pháp nội khoa tối ưu.

Sau ít nhất ba tháng liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn, ê-kíp tim mạch sẽ đánh giá phân suất tống máu và kiểu điện học của tim. Block nhánh trái với khoảng QRS rộng định hướng đến CRT; QRS hẹp gợi ý CCM; phân suất tống máu ≤35% kèm nhu cầu bảo vệ khỏi đột tử chỉ định ICD; bệnh giai đoạn cuối kháng trị sẽ được đánh giá cho LVAD hoặc ghép tim; và bệnh lý van tim đáng kể được xử trí bằng TAVR hoặc TEER. Các nguyên nhân có thể đảo ngược như hẹp van động mạch chủ sẽ được điều trị trực tiếp.

Mọi khuyến cáo đều do ê-kíp tim mạch đa chuyên khoa đưa ra sau khi đánh giá cá nhân toàn diện — không có một thiết bị nào phù hợp cho mọi bệnh nhân.

Khám phá Bệnh viện Tim