Traitement de l'insuffisance cardiaque par dispositifs — Foshan Chancheng Hospital

L'insuffisance cardiaque n'est pas une maladie unique, mais la voie finale commune de nombreuses affections cardiaques — coronaropathie, hypertension artérielle, cardiomyopathies, valvulopathies et troubles du rythme prolongés. Deux problèmes dominent : le cœur ne parvient pas à pomper assez de sang pour répondre aux besoins de l'organisme, et le sang reflue, provoquant une congestion pulmonaire (essoufflement) et systémique (œdème des jambes, rétention hydrique). Les symptômes typiques comprennent l'essoufflement, la diminution de la tolérance à l'effort, les réveils nocturnes par manque d'air, la fatigue et la perte d'appétit. La prise en charge s'appuie sur la classification fonctionnelle NYHA I–IV de la New York Heart Association et sur la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG).

La prise en charge moderne de l'insuffisance cardiaque associe traitement médical optimisé selon les recommandations (GDMT) — un socle de médicaments neurohormonaux et métaboliques — aux thérapies par dispositifs décrites ci-dessous. Toutes les recommandations de cette page suivent les dernières recommandations chinoises de diagnostic et de traitement de l'insuffisance cardiaque ainsi que les grandes études internationales, telles que COAPT et FIX-HF-5C.

Le parcours de traitement de l'insuffisance cardiaque

Chez les patients présentant une fraction d'éjection réduite (insuffisance cardiaque à FEVG réduite), la première étape est toujours un traitement médical optimisé : une association d'un ARNI/ACEI/ARB, d'un bêtabloquant, d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes et d'un inhibiteur de SGLT2, avec des diurétiques en cas de rétention hydrique. Lorsque les symptômes persistent malgré au moins trois mois du meilleur traitement médicamenteux toléré, une thérapie par dispositif est envisagée.

Selon le profil électrique du cœur et le stade de la maladie, l'équipe cardiaque peut recommander un défibrillateur implantable pour prévenir la mort subite, un dispositif de resynchronisation pour recaler le battement, un modulateur de contractilité pour les cœurs à QRS étroit, ou — au stade terminal — une pompe mécanique (LVAD) ou une transplantation cardiaque. Le bon choix reste toujours individualisé.

Défibrillateur cardioverteur implantable (ICD)

Une surveillance continue du rythme qui interrompt les arythmies mortelles avant qu'elles ne deviennent fatales.

Un ICD est un petit appareil implanté sous la peau, relié à une ou plusieurs sondes placées dans le cœur. Il surveille en continu le rythme cardiaque et, s'il détecte une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire, délivre un choc précisément synchronisé ou une stimulation rapide pour rétablir un rythme normal — prévenant ainsi la mort subite cardiaque (SCD). Une version plus récente, l' EV-ICD (ICD extravasculaire) place la sonde en dehors du cœur et des vaisseaux.

Qui peut en bénéficier ?

Prévention secondaire (classe I, niveau A) : les survivants d'un arrêt cardiaque dû à une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire, ou les patients présentant une tachycardie ventriculaire soutenue avec instabilité hémodynamique.

Prévention primaire (classe I, niveau A) : cardiomyopathie ischémique plus de 40 jours après un infarctus du myocarde, avec une FEVG de 35 % ou moins et des symptômes NYHA de classe II à III ; ou cardiomyopathie non ischémique avec une FEVG de 35 % ou moins après au moins trois mois de traitement médical optimisé et des symptômes NYHA de classe II à III.

Non recommandé (classe III, niveau C) : insuffisance cardiaque terminale NYHA classe IV avec survie attendue limitée, où un ICD n'améliorera pas le pronostic.

Prérequis essentiel : les ICD ne sont envisagés qu'après au moins trois mois de traitement médical optimisé, lorsque la survie attendue dépasse un an et que la FEVG reste inférieure ou égale à 35 %. Un bêtabloquant est le seul antiarythmique dont il a été prouvé qu'il réduit la mort subite dans l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite (classe I, niveau A).

Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)

Resynchroniser un battement cardiaque mal coordonné grâce à la stimulation biventriculaire.

La CRT utilise trois sondes — dans l'oreillette droite, le ventricule droit et, via le sinus coronaire, le ventricule gauche — afin de resynchroniser la contraction d'un ventricule gauche dilaté et mal coordonné. Cela améliore l'efficacité du pompage et les symptômes. Un CRT-D ajoute une fonction de défibrillation pour les patients qui nécessitent également un ICD.

Indications (rythme sinusal, FEVG de 35 % ou moins, insuffisance cardiaque symptomatique)

Durée du QRS de 150 ms ou plus avec bloc de branche gauche (LBBB) : Classe I, niveau A
QRS de 150 ms ou plus sans bloc de branche gauche : Classe IIa, niveau A
QRS de 120 à 149 ms avec bloc de branche gauche chez la femme : Classe I, niveau A
QRS de 120 à 149 ms avec bloc de branche gauche chez l'homme : Classe IIa, niveau B
Fibrillation atriale avec FEVG de 50 % ou moins, échec du contrôle du rythme, ablation du nœud auriculo-ventriculaire plus CRT : Classe IIa, niveau B

La CRT n'est pas recommandée lorsque le QRS est inférieur à 130 ms (classe III, niveau A). La survie attendue de plus d'un an est évaluée avant l'implantation, et la CRT-D est envisagée lorsqu'un patient répond à la fois aux critères de la CRT et de l'ICD.

Modulation de la contractilité cardiaque (CCM)

Une option plus récente pour les patients dont le QRS est trop étroit pour la CRT.

La CCM délivre des signaux électriques à haute tension et de longue durée au niveau du septum interventriculaire droit pendant la période réfractaire absolue du cœur. Contrairement à la stimulation classique, elle n'augmente pas la consommation d'oxygène du myocarde ; elle renforce au contraire la contraction et inverse le remodelage défavorable. L'implantation est similaire à celle d'un stimulateur cardiaque standard et présente un bon profil de sécurité.

À qui cela convient

QRS étroit (moins de 130 ms) et non éligible à la CRT
Fraction d'éjection entre 25 % et 45 %
Symptômes persistants malgré un traitement médical optimisé
Âge de 18 ans ou plus

L'étude FIX-HF-5C a confirmé que la CCM améliore la consommation maximale d'oxygène, la distance parcourue en six minutes et la qualité de vie, tout en réduisant les hospitalisations liées à l'insuffisance cardiaque. Elle est marquée CE et se diffuse progressivement en Chine ; il s'agit d'une thérapie émergente qui ne figure pas encore dans les recommandations officielles chinoises de 2024.

Assistance ventriculaire gauche (LVAD)

Un LVAD est une pompe mécanique qui relie l'apex du ventricule gauche à l'aorte, prenant partiellement ou totalement en charge le travail de pompage du cœur gauche. Il est utilisé dans l'insuffisance cardiaque terminale comme assistance circulatoire mécanique au long cours (classe IIa, niveau B).

Indications

Après un traitement médical optimisé, des symptômes sévères persistant depuis plus de deux mois avec au moins l'un des éléments suivants : FEVG inférieure à 25 % et consommation maximale d'oxygène inférieure à 12 ml·kg⁻¹·min⁻¹ ; au moins trois hospitalisations pour insuffisance cardiaque sans facteur déclenchant évident au cours des 12 derniers mois ; dépendance aux inotropes intraveineux ou à une assistance circulatoire de courte durée ; ou altération progressive rénale/hépatique, cachexie cardiaque ou hypertension pulmonaire de type 2 liée à une hypoperfusion.

Les patients présentant une insuffisance cardiaque droite sévère ou une régurgitation tricuspide sévère sont généralement exclus. La survie avec les LVAD à flux continu de troisième génération entièrement à lévitation magnétique atteint environ 84,5 % à deux ans ; les LVAD centrifuges nationaux à lévitation magnétique (« Rocket Heart ») ont rapporté une survie à 90 jours avec pompe de 96 %.

Réparation bord à bord par cathéter (TEER / MitraClip)

Un traitement mini-invasif de la régurgitation mitrale secondaire sans chirurgie à cœur ouvert.

La TEER utilise un cathéter pour rapprocher par clip les feuillets de la valve mitrale, réduisant ainsi la régurgitation (fuite) dans les atteintes mitrales secondaires (fonctionnelles). Elle est réalisée par voie veineuse plutôt que par sternotomie, ce qui la rend adaptée aux patients à haut risque chirurgical.

Indications de la régurgitation mitrale secondaire (toutes doivent être réunies)

Régurgitation mitrale modérée à sévère ou plus
Symptômes NYHA III/IV après 1 à 3 mois de traitement médical optimisé (ou CRT)
Fraction d'éjection entre 20 % et 50 %
Diamètre télésystolique du ventricule gauche de 70 mm ou moins
Pression artérielle pulmonaire systolique de 70 mmHg ou moins
Absence de dysfonction ventriculaire droite significative ou de régurgitation tricuspide sévère
Risque chirurgical élevé ou contre-indication, avec une anatomie valvulaire favorable
Survie attendue au-delà d'un an

L'essai COAPT a montré qu'en complément du traitement médical optimisé, MitraClip associé aux médicaments — par rapport aux médicaments seuls — réduisait significativement les hospitalisations pour insuffisance cardiaque à deux ans et la mortalité toutes causes confondues, constituant la preuve essentielle de la recommandation de classe IIa, niveau B. En présence d'une coronaropathie, une revascularisation chirurgicale (pontage aorto-coronarien avec chirurgie mitrale) est préférée à la TEER isolée.

Prérequis essentiel : le traitement médical et/ou la CRT doivent d'abord être optimisés pendant 1 à 3 mois afin de confirmer la persistance de la régurgitation et des symptômes, en évitant toute intervention prématurée.

Le TAVR et les autres dispositifs d'appoint

Traiter les causes réversibles et soutenir le cœur sous tous les angles.

Remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR)

En cas d'insuffisance cardiaque avec sténose aortique sévère — une cause réversible — une intervention sur la valve aortique (TAVR ou remplacement chirurgical) est recommandée pour réduire la mortalité et soulager les symptômes (classe I, niveau B). La sténose aortique doit toujours être recherchée et traitée activement.

Autres dispositifs et traitements

Transplantation cardiaque — le traitement le plus efficace de l'insuffisance cardiaque terminale lorsqu'aucune autre option ne subsiste (classe I, niveau C).
Ultrafiltration — retrait contrôlé des fluides en cas de surcharge volumique importante et de résistance aux diurétiques dans l'insuffisance cardiaque aiguë (classe IIa, niveau B).
CardioMEMS — un capteur sans fil de pression artérielle pulmonaire permettant une surveillance à distance et réduisant les réhospitalisations ; utilisé à l'étranger et en cours d'adoption en Chine.
CPAP — pression positive continue des voies aériennes pour l'insuffisance cardiaque avec apnée obstructive du sommeil (classe IIb, niveau B).
Ventilation asservie — non recommandée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite avec apnée centrale du sommeil, car elle augmente la mortalité (classe III, niveau B).

Choisir le traitement adapté

Une décision structurée et personnalisée après un traitement médical optimal.

Après au moins trois mois de traitement médical conforme aux recommandations, l'équipe cardiaque évalue la fraction d'éjection et le profil électrique du cœur. Un bloc de branche gauche avec un QRS large oriente vers la CRT ; un QRS étroit suggère la CCM ; une FEVG de 35 % ou moins avec un besoin de protection contre la mort subite appelle un ICD ; une maladie réfractaire au stade terminal est évaluée pour un LVAD ou une transplantation ; et une valvulopathie significative est traitée par TAVR ou TEER. Les causes réversibles telles que la sténose aortique sont traitées directement.

Chaque recommandation est formulée par une équipe cardiaque pluridisciplinaire après une évaluation individuelle complète — il n'existe aucun dispositif unique adapté à chaque patient.

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