علاج فشل القلب بالأجهزة

فشل القلب ليس مرضاً واحداً، بل هو المسار النهائي المشترك للعديد من أمراض القلب — داء الشرايين الإكليلية، وارتفاع ضغط الدم، واعتلالات عضلة القلب، وأمراض الصمامات، واضطرابات النظم المزمنة. وتبرز مشكلتان رئيسيتان: عدم قدرة القلب على ضخ ما يكفي من الدم لتلبية احتياجات الجسم، واحتقان الدم العائد مما يسبب احتقاناً رئوياً (ضيق التنفس) واحتقاناً جهازياً (تورم الساقين واحتباس السوائل). وتشمل الأعراض النموذجية ضيق التنفس، وانخفاض تحمل الجهد، والاستيقاظ ليلاً بضيق النفس، والتعب، وضعف الشهية. وتسترشد الرعاية بالدرجة الوظيفية NYHA I–IV لجمعية القلب في نيويورك، وبالكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF).

تجمع الرعاية الحديثة لفشل القلب العلاج الدوائي الموجه بالتوصيات (GDMT) — وهو أساس من الأدوية العصبية الهرمونية والأيضية — مع العلاجات بالأجهزة الموضحة أدناه. وتتبع جميع التوصيات في هذه الصفحة أحدث التوصيات الصينية لتشخيص وعلاج فشل القلب وأهم الأدلة الدولية، مثل دراستي COAPT وFIX-HF-5C.

ICD عبارة عن جهاز صغير يزرع تحت الجلد مع قطبي كهرباء واحد أو أكثر داخل القلب. ويراقب نظم القلب باستمرار، وإذا اكتشف تسرعاً أو رجفاناً بطينياً يصدر صدمة كهربائية موقوتة بدقة أو تحفيزاً سريعاً لاستعادة النظم الطبيعي — مما يمنع الموت القلبي المفاجئ (SCD). وإصدار أحدث EV-ICD (ICD خارج الأوعية) يضع القطب خارج القلب والأوعية الدموية.

من يستفيد

الوقاية الثانوية (الفئة I، المستوى A): الناجون من توقف القلب الناتج عن تسرع أو رجفان بطيني، أو المرضى الذين يعانون من تسرع بطيني مستمر مع عدم استقرار هيموديناميكي.

الوقاية الأولية (الفئة I، المستوى A): اعتلال عضلة القلب الإقفاري بعد أكثر من ٤٠ يوماً من الاحتشاء، مع كسر قذفي ٣٥٪ أو أقل وأعراض NYHA من الدرجة II إلى III؛ أو اعتلال عضلة القلب غير الإقفاري مع كسر قذفي ٣٥٪ أو أقل بعد ثلاثة أشهر على الأقل من العلاج الدوائي الأمثل وأعراض NYHA من الدرجة II إلى III.

غير موصى به (الفئة III، المستوى C): فشل القلب في مرحلته النهائية NYHA IV مع عمر متوقع محدود، حيث لا يحسّن ICD النتائج.

شرط أساسي: لا ينظر في ICD إلا بعد ثلاثة أشهر على الأقل من العلاج الدوائي الأمثل، عندما يتجاوز العمر المتوقع سنة واحدة ويبقى الكسر القذفي ٣٥٪ أو أقل. وحاصرات بيتا هي الدواء الوحيد المضاد لاضطرابات النظم الذي ثبت أنه يقلل الموت المفاجئ في فشل القلب مع نقص الكسر القذفي (الفئة I، المستوى A).

توصل CCM إشارات كهربائية عالية الجهد وطويلة المدة إلى الحجاب البطيني الأيمن خلال فترة العصيان المطلقة للقلب. وخلافاً للتحفيز التقليدي، لا تزيد استهلاك عضلة القلب للأكسجين؛ بل تقوي الانقباض وتعكس إعادة التشكيل الضارة. وتشبه عملية الزرع تركيب منظم ضربات قياسي، وتتمتع بملف أمان جيد.

لمن يفيد

• QRS ضيق (أقل من ١٣٠ مللي ثانية) وعدم ملاءمة CRT
• الكسر القذفي بين ٢٥٪ و٤٥٪
• استمرار الأعراض رغم العلاج الدوائي الأمثل
• العمر 18 عاماً أو أكثر

أكدت دراسة FIX-HF-5C أن CCM يحسن استهلاك الأكسجين الأقصى ومسافة المشي لست دقائق وجودة الحياة، ويقلل الإدخال إلى المستشفى بسبب فشل القلب. وقد حصلت على علامة CE وتنتشر تدريجياً في الصين؛ وهي علاج ناشئ لم يدرج بعد في التوصيات الصينية الرسمية لعام ٢٠٢٤.

تستخدم TEER قثطاراً لربط شرفات الصمام التاجي بمشبك، مما يقلل القلس (التسرب) في الداء التاجي الثانوي (الوظيفي). وتجرى عبر الوريد بدلاً من شق القص، مما يجعلها مناسبة للمرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية.

استطبابات القلس التاجي الثانوي (يجب توفرها جميعاً)

• قلس التاجي متوسط إلى شديد أو أكثر
• أعراض NYHA III/IV بعد ١–٣ أشهر من العلاج الدوائي الأمثل (أو CRT)
• الكسر القذفي بين ٢٠٪ و٥٠٪
• القطر الانقباضي النهائي للبطين الأيسر ٧٠ ملم أو أقل
• الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي ٧٠ ملم زئبق أو أقل
• عدم وجود خلل وظيفي كبير في الجانب الأيمن أو قلس ثلاثي الشرف الشديد
• خطر جراحي مرتفع أو مضاد استطباب، مع تشريح صمامي مناسب
• متوسط العمر المتوقع أكثر من سنة

أظهرت دراسة COAPT أن إضافة MitraClip إلى العلاج الدوائي الأمثل — مقارنة بالأدوية وحدها — خفض بشكل ملحوظ الإدخال إلى المستشفى بسبب فشل القلب على مدى سنتين والوفيات لأي سبب، وهو ما يشكل الدليل الأساسي للتوصية من الفئة IIa، المستوى B. وإذا وجد داء إكليلي، يفضل إعادة التوعية الجراحية (تجاوز الشريان التاجي مع جراحة التاجي) على TEER وحدها.

شرط أساسي: يجب أولاً تحسين العلاج الدوائي و/أو CRT لمدة ١–٣ أشهر للتأكد من استمرار القلس والأعراض، وتجنب التدخل المبكر.

بعد ثلاثة أشهر على الأقل من العلاج الدوائي الموجه بالتوصيات، يقيم فريق القلب الكسر القذفي والنمط الكهربائي للقلب. ويوجه إحصار الحزمة اليسرى مع QRS العريض نحو CRT؛ ويشير QRS الضيق إلى CCM؛ ويدعو الكسر القذفي ٣٥٪ أو أقل مع الحاجة إلى الحماية من الموت المفاجئ إلى استخدام ICD؛ ويتم تقييم المرض المقاوم في مرحلته النهائية لـ LVAD أو الزراعة؛ وتعالج الداءات الصمامية الكبيرة بـ TAVR أو TEER. أما الأسباب القابلة للانعكاس مثل تضيق الأبهر فتعالج مباشرة.

تصدر كل توصية عن فريق قلب متعدد الاختصاصات بعد تقييم فردي كامل — لا يوجد جهاز واحد يناسب كل مريض.