Terapia con dispositivos para la insuficiencia cardíaca — Foshan Chancheng Hospital

La insuficiencia cardíaca no es una enfermedad única, sino la vía final común de muchas cardiopatías: enfermedad coronaria, hipertensión arterial, miocardiopatías, valvulopatías y arritmias prolongadas. Dos problemas dominan: el corazón no logra bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades del organismo y la sangre se acumula, causando congestión pulmonar (disnea) y sistémica (edema de piernas, retención de líquidos). Los síntomas típicos incluyen disnea, intolerancia al esfuerzo, despertares nocturnos por falta de aire, fatiga y pérdida de apetito. El tratamiento se guía por la clase funcional NYHA I–IV de la New York Heart Association y por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

El tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca combina tratamiento médico dirigido por guías (GDMT) — un pilar de fármacos neurohormonales y metabólicos — con las terapias con dispositivos descritas más abajo. Todas las recomendaciones de esta página siguen las últimas guías chinas de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la evidencia internacional más relevante, como los estudios COAPT y FIX-HF-5C.

El itinerario de tratamiento de la insuficiencia cardíaca

En los pacientes con fracción de eyección reducida (insuficiencia cardíaca con FEVI reducida), el primer paso es siempre el tratamiento médico optimizado: una combinación de ARNI/IECA/ARA II, un betabloqueante, un antagonista de los receptores mineralocorticoides y un inhibidor de SGLT2, con diuréticos si hay retención de líquidos. Cuando los síntomas persisten pese a al menos tres meses del mejor tratamiento farmacológico tolerado, se plantea una terapia con dispositivos.

Según el patrón eléctrico del corazón y el grado de evolución de la enfermedad, el equipo cardiológico puede recomendar un desfibrilador implantable para prevenir la muerte súbita, un dispositivo de resincronización para volver a coordinar el latido, un modulador de contractilidad para corazones con QRS estrecho o, en fase terminal, una bomba mecánica (LVAD) o un trasplante cardíaco. La elección correcta siempre es individualizada.

Desfibrilador cardioversor implantable (ICD)

Monitorización continua del ritmo que detiene las arritmias potencialmente mortales antes de que sean fatales.

Un ICD es un pequeño dispositivo implantado bajo la piel, con uno o más electrodos colocados en el corazón. Vigila continuamente el ritmo cardíaco y, si detecta una taquicardia o fibrilación ventricular, administra una descarga sincronizada con precisión o una estimulación rápida para restablecer el ritmo normal, previniendo así la muerte súbita cardíaca (SCD). Una versión más reciente, el EV-ICD (ICD extravascular) coloca el electrodo fuera del corazón y de los vasos.

Quién se beneficia

Prevención secundaria (clase I, nivel A): los supervivientes de una parada cardíaca por taquicardia o fibrilación ventricular, o los pacientes con taquicardia ventricular sostenida e inestabilidad hemodinámica.

Prevención primaria (clase I, nivel A): miocardiopatía isquémica más de 40 días después de un infarto de miocardio, con FEVI del 35 % o menos y síntomas NYHA de clase II a III; o miocardiopatía no isquémica con FEVI del 35 % o menos tras al menos tres meses de tratamiento médico optimizado y síntomas NYHA de clase II a III.

No recomendado (clase III, nivel C): insuficiencia cardíaca terminal NYHA clase IV con supervivencia esperada limitada, en la que un ICD no mejorará los resultados.

Premisa clave: los ICD solo se valoran tras al menos tres meses de tratamiento médical optimizado, cuando la supervivencia esperada supera un año y la FEVI sigue siendo del 35 % o menos. Un betabloqueante es el único fármaco antiarrítmico con evidencia de reducir la muerte súbita en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (clase I, nivel A).

Terapia de resincronización cardíaca (CRT)

Volver a coordinar el latido mal sincronizado mediante estimulación biventricular.

La CRT utiliza tres electrodos —en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y, a través del seno coronario, el ventrículo izquierdo— para volver a sincronizar la contracción de un ventrículo izquierdo dilatado y mal coordinado. Esto mejora la eficiencia de bombeo y los síntomas. Un CRT-D añade capacidad de desfibrilación para los pacientes que también necesitan un ICD.

Indicaciones (ritmo sinusal, FEVI del 35 % o menos, insuficiencia cardíaca sintomática)

Duración del QRS de 150 ms o más con bloqueo de rama izquierda (LBBB): Clase I, nivel A
QRS de 150 ms o más sin bloqueo de rama izquierda: Clase IIa, nivel A
QRS de 120 a 149 ms con bloqueo de rama izquierda en mujeres: Clase I, nivel A
QRS de 120 a 149 ms con bloqueo de rama izquierda en varones: Clase IIa, nivel B
Fibrilación auricular con FEVI del 50 % o menos, fracaso del control del ritmo, ablación del nodo auriculoventricular más CRT: Clase IIa, nivel B

La CRT no se recomienda cuando el QRS es inferior a 130 ms (clase III, nivel A). La supervivencia esperada superior a un año se valora antes del implante, y se considera la CRT-D cuando el paciente cumple los criterios tanto de CRT como de ICD.

Modulación de la contractilidad cardíaca (CCM)

Una opción más reciente para pacientes con QRS demasiado estrecho para la CRT.

La CCM administra señales eléctricas de alto voltaje y larga duración en el tabique interventricular derecho durante el período refractario absoluto del corazón. A diferencia de la estimulación convencional, no aumenta el consumo de oxígeno del miocardio; por el contrario, refuerza la contracción e invierte el remodelado adverso. El implante es similar al de un marcapasos estándar y presenta un buen perfil de seguridad.

A quién ayuda

QRS estrecho (menos de 130 ms) y no candidato a CRT
Fracción de eyección entre el 25 % y el 45 %
Síntomas persistentes pese al tratamiento médico optimizado
Edad de 18 años o más

El estudio FIX-HF-5C confirmó que la CCM mejora el consumo máximo de oxígeno, la distancia recorrida en seis minutos y la calidad de vida, y reduce los ingresos por insuficiencia cardíaca. Dispone de marcado CE y se está introduciendo en China; es una terapia emergente que aún no aparece en las recomendaciones oficiales chinas de 2024.

Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD)

Un LVAD es una bomba mecánica que conecta el ápex del ventrículo izquierdo con la aorta y asume parcial o totalmente el trabajo de bombeo del corazón izquierdo. Se utiliza en la insuficiencia cardíaca terminal como soporte circulatorio mecánico a largo plazo (clase IIa, nivel B).

Indicaciones

Tras un tratamiento médico optimizado, síntomas graves que persisten más de dos meses y al menos uno de los siguientes: FEVI inferior al 25 % y consumo máximo de oxígeno inferior a 12 ml·kg⁻¹·min⁻¹; tres o más ingresos por insuficiencia cardíaca sin desencadenante claro en los últimos 12 meses; dependencia de inotrópicos intravenosos o de soporte circulatorio de corta duración; o deterioro progresivo renal/hepático, caquexia cardíaca o hipertensión pulmonar de tipo 2 por hipoperfusión.

Por lo general se excluye a los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha grave o insuficiencia tricuspídea severa. La supervivencia con LVAD de flujo continuo de tercera generación y levitación magnética total alcanza alrededor del 84,5 % a los dos años; los LVAD centrífugos nacionales de levitación magnética («Rocket Heart») han notificado una supervivencia del 96 % a los 90 días con la bomba.

Reparación borde a borde transcatéter (TEER / MitraClip)

Un abordaje mínimamente invasivo para tratar la insuficiencia mitral secundaria sin cirugía a corazón abierto.

La TEER emplea un catéter para unir con un clip los velos de la válvula mitral, reduciendo la insuficiencia (fuga) en la enfermedad mitral secundaria (funcional). Se realiza por vía venosa en lugar de mediante esternotomía, lo que la hace adecuada para pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Indicaciones en la insuficiencia mitral secundaria (deben cumplirse todas)

Insuficiencia mitral de moderada a grave o mayor
Síntomas NYHA III/IV tras 1 a 3 meses de tratamiento médico optimizado (o CRT)
Fracción de eyección entre el 20 % y el 50 %
Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo de 70 mm o menos
Presión sistólica de la arteria pulmonar de 70 mmHg o menos
Ausencia de disfunción derecha significativa o de insuficiencia tricuspídea grave
Riesgo quirúrgico alto o contraindicación, con anatomía valvular adecuada
Supervivencia prevista superior a un año

El ensayo COAPT demostró que, además del tratamiento médico optimizado, MitraClip junto con los fármacos —en comparación con los fármacos solos— redujo significativamente los ingresos por insuficiencia cardíaca a dos años y la mortalidad por cualquier causa, lo que constituye la evidencia fundamental de la recomendación de clase IIa, nivel B. Si existe enfermedad coronaria, se prefiere la revascularización quirúrgica (CABG con cirugía mitral) a la TEER aislada.

Premisa clave: el tratamiento médico y/o la CRT deben optimizarse primero durante 1 a 3 meses para confirmar que la insuficiencia y los síntomas persisten, evitando una intervención prematura.

TAVR y otros dispositivos complementarios

Abordar las causas reversibles y apoyar el corazón desde todos los ángulos.

Reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR)

En la insuficiencia cardíaca con estenosis aórtica grave —una causa reversible— se recomienda la intervención sobre la válvula aórtica (TAVR o cirugía de reemplazo) para reducir la mortalidad y aliviar los síntomas (clase I, nivel B). La estenosis aórtica siempre debe evaluarse y tratarse de forma activa.

Otros dispositivos y terapias

Trasplante cardíaco — el tratamiento más eficaz de la insuficiencia cardíaca terminal cuando no queda ninguna otra opción (clase I, nivel C).
Ultrafiltración — extracción controlada de líquido en la sobrecarga de volumen grave y resistencia a diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda (clase IIa, nivel B).
CardioMEMS — un sensor inalámbrico de presión en la arteria pulmonar que permite la monitorización a distancia y reduce los reingresos; utilizado en el extranjero y en proceso de adopción en China.
CPAP — presión positiva continua en la vía aérea para la insuficiencia cardíaca con apnea obstructiva del sueño (clase IIb, nivel B).
Ventilación servoasistida — no recomendada en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y apnea central del sueño, porque aumenta la mortalidad (clase III, nivel B).

Elegir la terapia adecuada

Una decisión estructurada e individualizada tras el tratamiento médico óptimo.

Tras al menos tres meses de tratamiento médico dirigido por guías, el equipo cardiológico valora la fracción de eyección y el patrón eléctrico del corazón. Un bloqueo de rama izquierda con QRS ancho orienta hacia la CRT; un QRS estrecho sugiere CCM; una FEVI del 35 % o menos con necesidad de protección frente a la muerte súbita indica un ICD; la enfermedad refractaria en fase terminal se valora para LVAD o trasplante; y la valvulopatía significativa se trata con TAVR o TEER. Las causas reversibles, como la estenosis aórtica, se tratan directamente.

Cada recomendación la formula un equipo cardiológico multidisciplinario tras una valoración individual completa — no existe un dispositivo único que sirva para todos los pacientes.

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