Аппаратное лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — не отдельное заболевание, а общий конечный путь многих болезней сердца: ИБС, артериальной гипертонии, кардиомиопатий, пороков клапанов и длительных аритмий. Главных проблем две: сердце не может перекачивать достаточно крови для обеспечения потребностей организма, и кровь застаивается, вызывая застой в лёгких (одышку) и в большом круге (отёки ног, задержку жидкости). Типичные симптомы включают одышку, снижение переносимости нагрузок, ночные приступы удушья, утомляемость и снижение аппетита. Ведение пациента опирается на функциональный класс NYHA I–IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Современная терапия сердечной недостаточности сочетает медикаментозная терапия согласно рекомендациям (GDMT) — основу из нейрогормональных и метаболических препаратов — с аппаратными методами, описанными ниже. Все рекомендации на этой странице соответствуют новейшим китайским рекомендациям по диагностике и лечению сердечной недостаточности и ведущей международной доказательной базе, включая исследования COAPT и FIX-HF-5C.

ICD — это небольшое устройство, имплантируемое под кожу, с одним или несколькими электродами в сердце. Оно непрерывно контролирует ритм и при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции наносит точно синхронизированный разряд либо проводит учащённую стимуляцию, восстанавливая нормальный ритм — предотвращая внезапную сердечную смерть (SCD). Более новая EV-ICD (экстраваскулярный ICD) размещает электрод вне сердца и сосудов.

Кому это показано

Вторичная профилактика (класс I, уровень A): пациенты, перенёсшие остановку сердца вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции, а также пациенты с устойчивой желудочковой тахикардией и нестабильной гемодинамикой.

Первичная профилактика (класс I, уровень A): ишемическая кардиомиопатия более чем через 40 дней после инфаркта миокарда с ФВ ЛЖ 35% и менее и симптомами NYHA II–III класса; или неишемическая кардиомиопатия с ФВ ЛЖ 35% и менее после не менее трёх месяцев оптимизированной терапии и симптомами NYHA II–III класса.

Не рекомендуется (класс III, уровень C): терминальная сердечная недостаточность NYHA IV класса с ограниченной ожидаемой выживаемостью, при которой ICD не улучшит исходы.

Ключевое условие: ICD рассматривают только после минимум трёх месяцев оптимизированной медикаментозной терапии, когда ожидаемая выживаемость превышает год, а ФВ ЛЖ остаётся 35% и менее. Бета-блокатор — единственный антиаритмический препарат, доказано снижающий риск внезапной смерти при СНнФВ (класс I, уровень A).

CCM подаёт высоковольтные сигналы большой длительности на межжелудочковую перегородку во время абсолютного рефрактерного периода сердца. В отличие от обычной стимуляции, она не повышает потребление кислорода миокардом: напротив, усиливает сокращение и обращает неблагоприятное ремоделирование. Имплантация аналогична установке обычного кардиостимулятора и отличается хорошим профилем безопасности.

Кому помогает

• Узкий QRS (менее 130 мс) и непригодность для CRT
• ФВ ЛЖ от 25% до 45%
• Сохраняющиеся симптомы, несмотря на оптимизированную терапию
• Возраст от 18 лет

Исследование FIX-HF-5C подтвердило, что CCM улучшает пиковое потребление кислорода, дистанцию шестиминутной ходьбы и качество жизни, а также снижает число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Метод имеет маркировку CE и постепенно внедряется в Китае; это новая терапия, ещё не вошедшая в официальные китайские рекомендации 2024 года.

TEER выполняется с помощью катетера, который сшивает («клипсирует») створки митрального клапана, уменьшая регургитацию при вторичном (функциональном) поражении митрального клапана. Вмешательство выполняют через вену, а не через стернотомию, что делает его подходящим для пациентов высокого хирургического риска.

Показания при вторичной митральной регургитации (все должны выполняться)

• Митральная регургитация средней и более степени тяжести
• Симптомы NYHA III/IV через 1–3 месяца оптимизированной терапии (или CRT)
• ФВ ЛЖ от 20% до 50%
• Конечно-систолический размер левого желудочка 70 мм или менее
• Систолическое давление в лёгочной артерии 70 мм рт. ст. или ниже
• Отсутствие выраженной дисфункции правых отделов сердца или тяжёлой трикуспидальной регургитации
• Высокий хирургический риск или противопоказание при подходящей анатомии клапана
• Ожидаемая выживаемость более года

Исследование COAPT показало, что на фоне оптимизированной медикаментозной терапии MitraClip в сочетании с лекарствами — по сравнению с одной медикаментозной терапией — значительно снижает двухлетнюю частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и общую смертность, что является ключевым доказательством рекомендации класса IIa, уровня B. При наличии ИБС хирургическая реваскуляризация (КШ с операцией на митральном клапане) предпочтительнее изолированной TEER.

Ключевое условие: медикаментозная терапия и/или CRT должны быть предварительно оптимизированы в течение 1–3 месяцев, чтобы подтвердить сохранение регургитации и симптомов, избегая преждевременного вмешательства.

Как минимум через три месяца медикаментозной терапии согласно рекомендациям кардиологическая команда оценивает фракцию выброса и электрический профиль сердца. Блокада левой ножки при широком QRS указывает на CRT; узкий QRS — на CCM; ФВ ЛЖ 35% и менее при необходимости защиты от внезапной смерти — на ICD; рефрактерное заболевание на терминальной стадии оценивают для LVAD или трансплантации; а выраженный порок клапана устраняют с помощью TAVR или TEER. Обратимые причины, такие как аортальный стеноз, устраняют напрямую.

Каждая рекомендация принимается мультидисциплинарной кардиологической командой после полной индивидуальной оценки — не существует устройства, подходящего всем пациентам.